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Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes

Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.


Unter „voraussichtlich für mindestens 6 Monate“ ist nicht zu verstehen, dass die Pflegebedürftigkeit so lange schon dauern muss. Es muss nur feststehen, dass die Krankheitsdiagnose so lange gültig sein wird bzw. der Zustand des Versicherten sich nicht ändert.
„Hilfe“ ist definiert in fünf Varianten: Es sind die Unterstützung, die teilweise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder die Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.
Als Hilfe zählt also nicht nur, wenn man etwas selbst macht, z.B. das Gesicht des Pflegebedürftigen wäscht, sondern es zählt auch als Hilfe, wenn man nur den Waschlappen anreicht und den Pflegebedürftigen ermuntert, das Gesicht zu waschen. Speziell bei dem Krankheitsbild Demenz kommt es in der Regel nur auf die Anleitung und Beaufsichtigung der Handlungen bzw.  der Tagesstruktur  an.
 

Die gewöhnlich und regelmäßig  wiederkehrenden Verrichtungen  des täglichen Lebens sind im Gesetz festgelegt. Nur Hilfe (-Leistungen) bei diesen Verrichtungen zählt in Bezug auf die Einstufung. Dies sind:

Im Bereich Körperpflege:

  • Das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung.

Im Bereich der Ernährung:

  • Das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme (Anreichen) der Nahrung.

Im Bereich der Mobilität:

  • Das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.

Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung:

  • Das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen (immer nur im Bezug auf den Lebensbereich des Pflegebedürftigen).

TIPP:  Die Frage, ob der Pflegebedürftige tatsächlich Hilfe braucht, kann man am besten beantworten, wenn man sich folgendes überlegt:

  • Was wäre, wenn der Pflegebedürftige allein wäre?
  • Würde der sich allein waschen?
  • Weiß er (noch), dass er sich waschen sollte?
  • Kann er sich allein waschen?

Maßstab für die Zeitermittlung ist ein Familienangehöriger oder eine andere Person, nicht als Pflegekraft ausgebildete  Person. Bei der Abgrenzung der Zeit zählt auch die Vor- und Nachbereitung für die einzelne Leistung.

Pflegestufen

Pflegestufe  1 (erhebliche Pflegebedürftigkeit):

Dabei muss Hilfebedarf bestehen für insgesamt wenigstens zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) mindestens einmal täglich sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft.
Der Gesamtbedarf muss mindestens 90 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 45 Minuten im Bereich der Grundpflege.

Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftigkeit):

Hilfebedarf mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft.
Der Gesamtbedarf muss mindestens 180 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 120 Minuten im Bereich der Grundpflege.

Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftigkeit):

Hilfebedarf rund um die Uhr, auch nachts, aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie mehrfach in der Woche Hilfe in der Hauswirtschaft.
Der Gesamtbedarf muss mindestens 300 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 240 Minuten im Bereich der Grundpflege.
Die Besonderheit der Pflegestufe 3 ist der nächtliche Hilfebedarf  (zwischen 22:00 und 06:00). Wenn der Pflegebedürftige in dieser Zeit ohne weitere Störung schlafen kann, liegt keine Pflegestufe 3 vor, selbst wenn in der übrigen Zeit die Versorgung deutlich mehr als 240 Minuten pro Tag dauert.

Härtefallregelung - Außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand:

Voraussetzung Pflegestufe 3

Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität von mindestens 6 Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, ist erforderlich oder die Grundpflege für den Pflegebedürftigen kann auch des Nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam erbracht werden.

Das zeitgleiche Erbringen der Grundpflege des Nachts durch mehrere Pflegekräfte erfordert, dass wenigstens bei einer Verrichtung tagsüber und des Nachts neben einer professionellen Pflegekraft mindestens eine weitere Pflegeperson, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muss (z.B. Angehörige), tätig werden muss.

Einstufung für Menschen mit erheblichem
allgemeinen Betreuungsbedarf:

Zusätzlich zu den Pflegestufen oder auch unabhängig davon kann der Pflegebedürftige/Hilfebedürftige Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten, wenn er „in erheblichen Maße“ oder „in erhöhtem Maße“ allgemeinen Betreuungsbedarf hat bzw. eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz aufweist.
Dies ist in der Regel der Fall, wenn eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, eine geistige Behinderung oder eine psychiatrische Erkrankung vorliegt.

Die Einstufung für Menschen mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf ist im SBG XI §45a geregelt. Seit 2008 können auch Hilfebedürftige ohne eine Pflegestufe Betreuungsleistungen erhalten. Somit ist bei einer Ablehnung der Pflegestufe der Betreuungsbedarf durch den Gutachter des Medizinischen Dienstes (MDK) eigenständig zu prüfen.
Hierbei prüft der Gutachter nicht den Zeitaufwand, sondern das Vorhanden sein oder eben nicht Vorhanden sein von Fähigkeiten, wie z.B. Orientierung, Antrieb, Beschäftigung, Stimmung, Gedächtnis, Tag-/Nachtrhythmus.

Der Gutachter muss feststellen, ob Alltagseinschränkungen

a) In erheblichen Maße oder

b) In erhöhtem Maße vorliegen

Auch für diese Prüfung/Feststellung gibt es eine gesetzliche Vorgabe. Anhand der Summe der mit „Ja“ oder „Nein“ beantworteten Fragen wird die Alltagseinschränkung bewertet und der Pflegebedürftige/Hilfebedürftige wird entsprechend „a“ oder „b“ zugeordnet.

Leistungen der Pflegekasse

  1. Häusliche Pflege durch ambulante Pflegedienste, SGB XI § 36, Pflegesachleistung genannt. Der Pflegedienst kann bis zu unten genannten Summen mit der Pflegekasse direkt abrechnen.

     

    seit 01.01.2015 monatlich

    seit 01.01.2015 monatlich bei Demenz

    Pflegestufe 0 -- 231.- €

    Pflegestufe 1

    468.-€

    689.- €

    Pflegestufe 2

    1144.-€

    1298.- €

    Pflegestufe 3

    1612.-€

    1612.- €


     
  2. Pflegegeld – häusliche Pflege durch nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen (ehrenamtliche Pflege) oder durch Angehörige, SGB XI § 37. Der Pflegebedürftige erhält unten genannte Summen von der Pflegekasse.


     


    seit 01.01.2015 monatlich

    seit 01.01.2015 monatlich bei Demenz

    Pflegestufe 0 -- 123.- €

    Pflegestufe 1


    244.- €

    316.- €

    Pflegestufe 2


    458.- €

    545.- €

    Pflegestufe 3


    728.- €

    728.- €


     
  3. Kombinationsleistung SGB XI § 38. Pflegesachleistung und Pflegegeld werden kombiniert. Der Pflegedienst rechnet direkt seine erbrachten Leistungen mit der Pflegekasse ab und der Pflegebedürftige bekommt anteiliges Pflegegeld.
  4. Verhinderungspflege SGB XI § 39. Sofern bei häuslicher Pflege die ehrenamtliche Pflegekraft oder der Angehörige ausfällt (Verhinderung der Pflegeperson) übernimmt die Pflegekasse zusätzlich zur Pflegestufe für ein Kalenderjahr bis zu 6 Wochen oder stundenweise für das Kalenderjahr die Kosten. Voraussetzung ist, dass die Pflegestufe schon ein halbes Jahr besteht.

     

     

    seit 01.01.2015
    Höchstbetrag jährlich

    Jede Pflegestufe

     

    1612.- €


     
  5. Pflegehilfsmittel und Wohnungsanpassung zur Unterstützung der häuslichen Pflege, SGB XI § 40.

    Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel

    monatlich 40.- €

    Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes
    z.B. Barriere freies Bad, Türverbreiterung

    maximal 4000.- €
    je Maßnahme

  6. Zusätzliche Betreuungsleistungen, ergänzende Leistungen für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz.

    ambulant SGB XI § 45 b

    bis zu 104.- € monatlich
    (erheblich eingeschränkt)

    bis zu 208.- € monatlich
    (erhöht eingeschränkt)

       


Vergütungskatalog der Pflegekassen

Hier finden SIe unser aktuelle Preis- und Leistungstabelle.
 

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